Relación médico-paciente en oncopatología mamaria: aspectos psicosociales.

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Manso, M., Rey del, M., Sebastián, J., Mateos, N., Bueno, M.J., Calero, F.

SERVICIO DE ATENCIÓN PSICOLÓGICA DEL DEPARTAMENTO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA DEL HOSPITAL MATERNAL “LA PAZ” DE MADRID.

Hoy por hoy son muchos los autores que señalan que la comunicación, en la relación médico-paciente, es una de las mejores herramientas terapéuticas de las que se han dispuesto en todos los tiempos. Sin embargo, los avances tecnológicos han separado al médico del paciente, convirtiéndolos a ambos en dos sistemas independientes. En muchas ocasiones, la tecnología avanzada se interpone entre la relación médico-enfermo, de tal forma que la relación que entre ambos debería existir queda despersonalizada.
Actualmente, los profesionales de la salud abogan por una relación de cooperación y confianza y no de poder-sumisión como parecían mostrarse las viejas relaciones características de la comunicación tradicional entre el médico y el paciente. Por ejemplo, nos vienen a la memoria las figuras principales de autoridad de una comunidad a principios del siglo XX que, sobre todo en los pueblos, estaban representadas por el alcalde, el cura y por supuesto el médico, entre otros. Esta realidad puede estar explicando los datos que reflejan las estadísticas sobre la comunicación del diagnóstico por parte de los médicos, donde los de mayor edad prefieren enmascarar el diagnóstico, mientras que los más jóvenes eligen la información más transparente.
La relación entre el médico y el paciente plantea, en cualquier caso, el contacto entre dos personas, una totalmente dispuesta a “obedecer” y otra capaz de prestar una ayuda científica, técnica y personal. Esta relación y su forma más importante de establecerla, a través de la comunicación, están sujetas a tres factores: a) el fenómeno cultural y la naturaleza de la propia enfermedad; b) la actitud del médico; c) la actitud del enfermo.
La sociedad tiene una idea precisa, irracional y temerosa sobre el cáncer. Se la considera como una enfermedad frecuente, de la que no se conocen exacta y completamente sus causas, y que se acompaña de un notable deterioro y prolongado sufrimiento para el paciente. En principio, no parece que existan medidas drásticas para prevenirla y en algunos casos, irremediablemente acaba con la vida del enfermo, por lo que hay una gran tendencia a la asociación entre cáncer y muerte. Sin embargo, todos estos aspectos no son exactos y el cáncer cada vez más va saliendo del grupo de enfermedades históricas y míticas que como la lepra o el SIDA, en su día, derivaban a ser enfermedades que la sociedad tendía a su ocultamiento.
El cáncer es la segunda causa de muerte después de las enfermedades cardiovasculares y si es verdad que hay una posibilidad sobre seis de padecer cáncer, también hay cinco sobre seis de no sufrirlo. No es una enfermedad misteriosa porque cada vez se conocen más las causas que lo producen y los mecanismos íntimos de su génesis, que permitirán en los próximos años una mayor aproximación preventiva, pronóstica y terapéutica, aunque hoy por hoy ya se están produciendo muchos avances al respecto. El cáncer no es incurable, actualmente se curan más del 40% de los cánceres y su pronóstico es aún mejor dependiendo de la fase en la que se detecta. El deterioro del estado físico representa la fase final en ciertos pacientes con cáncer y también de otras enfermedades crónicas. Por otra parte, cada vez se controla mejor en las enfermas con cáncer el sufrimiento producido, sobre todo por el dolor, y por otras manifestaciones clínicas, al mismo tiempo que existe una intensa preocupación por la atención psicológica de estas pacientes. Esto es muy importante, ya que además del sufrimiento físico en forma de dolor como hemos apuntado más arriba, debemos considerar las secuelas o los efectos secundarios de los tratamientos a seguir. Estos pueden ser la pérdida de una o ambas mamas debido a la cirugía, que tiene un significado especial al ser el pecho un símbolo sexual, y la caída del cabello, estigma socialmente asociado al cáncer debido al tratamiento de quimioterapia. Estos efectos secundarios de los tratamientos del cáncer de mama, inciden considerablemente en varios aspectos psicológicos de la mujer como es su imagen corporal y su autoestima, por esto es muy importante considerar el aspecto psicosocial de esta enfermedad y de la relación que la enferma tiene con el personal sanitario encargado de llevar su caso. De todo esto se deriva el gran papel que juega el Psicooncólogo como parte del equipo multidisciplinar necesario para la curación de esta enfermedad.
La prevención primaria y secundaria en torno al cáncer es una de las grandes preocupaciones actuales, al intentar actuar sobre posibles causas, por una parte, y esforzarse por el diagnóstico precoz, por otra. En este último caso se persigue la detección de lesiones iniciales de tamaño reducido y por lo tanto, un pronóstico más favorable de curación.
Por ello, es necesario que estos aspectos los conozca la sociedad para que la “vieja” idea sobre el cáncer asociada a la muerte se convierta en una “nueva” basada sobre criterios científicos y asociada a una posible prevención y detección precoz, posibilidades de controlar las manifestaciones clínicas y, asimismo, posibilidades importantes de curación de una enfermedad cada vez menos misteriosa porque cada vez se conocen mejor sus mecanismos.
En lo que se refiere a la relación médico-paciente nos gustaría señalar que la comunicación es el acto de relación humana que más interviene en la convivencia, en la afinidad o rechazo personal y que por ello al ejercitarla adecuada o inadecuadamente es capaz de generar bienestar, felicidad, ansiedad o malestar. El acto de comunicarse no representa sólo la transferencia de una información, es un acto en doble sentido con reciprocidad y con la necesidad de compartir el saber por encima del simple conocimiento, es decir, saber analizar e interpretar el contenido y con ello la realidad psicológica del paciente en ese momento y en su contexto circunstancial.
Si consideramos la perspectiva psicosocial y más concretamente la de la psicología de la salud, vemos que la relación médico-paciente adquiere una relevancia notable al considerar a la persona como un sistema bio-psico-social, donde deben tenerse en cuenta todas las partes que la constituyen. De esta forma se vuelve a restaurar la relación médico-paciente como un diálogo entre dos personas sin que las separen tecnicismos o una falta de implicación personal. Así, la relación médico-paciente podría ser vista como un sistema de comunicación interpersonal, donde la dinámica de la información adquiere un papel esencial, puesto que considera a la persona como un todo organizado y coherente.
En principio, hay una serie de características que son necesarias para que se desarrolle correctamente el fenómeno de la comunicación y de todas ellas la más importante es, por parte del personal médico sobre todo, la capacidad de escuchar con atención y de expresar el interés y la comprensión por el relato del paciente, además de utilizar un lenguaje sencillo en el mensaje.
Si como estamos viendo, la relación médico-paciente es en sí misma un aspecto terapéutico, en la paciente oncológica se transforma en uno de los vehículos de bienestar y tratamiento. Pero aún así debemos ser cautos al afirmar esto, ya que la comunicación en el cáncer, que tiene un alto grado de estigmatización social, no es fácil. Por ejemplo, es importante saber hasta qué punto la paciente quiere conocer “la verdad” de su diagnóstico. Si a esto le sumamos que habitualmente el profesional médico está acostumbrado a tratar enfermedades “curables”, podemos entender que se produzca una situación incómoda y con cierto grado de ansiedad cuando se encuentra en situaciones de no poder garantizar la curación en términos de probabilidad alta.
Por otra parte, está el hecho de que gracias a las campañas sociosanitarias de prevención y detección precoz en el cáncer, sobre todo del tipo que nos ocupa que es el carcinoma mamario, se produce una familiaridad social con la enfermedad y no se la tiene en un plano tan oscuro como en tiempos pretéritos. Recordemos que, gracias a las campañas de prevención y por los avances tecnológicos, la esperanza de cura del cáncer es mayor y esto favorece la relación médico-paciente puesto que se puede ser más optimista en la recuperación y en la vivencia de la enfermedad. Aún así, el derecho de la paciente a ser informada es tan respetable como el derecho de la paciente que no desea saber la verdad de su diagnóstico. ¿Hasta qué punto estamos hablando de una verdad en mayúsculas o de una “verdad soportable” para la paciente? Es importante que tomemos esto en cuenta, ya que el cáncer tiene a veces connotaciones de enfermedad tabú, probablemente la más temida junto con el SIDA, en la sociedad actual. El insuficiente conocimiento de sus causas, de sus consecuencias terapéuticas y la asociación cáncer-muerte (sin que se acepte aún el alto grado de curación actual en esta enfermedad) configuran la repercusión social del cáncer.
La actitud de la enferma respecto a lo que desea conocer y puede soportar es variable y puede cambiar a lo largo de la enfermedad. En nuestra sociedad, las posturas de los pacientes en cuánto a la recepción de la información pueden ser de la siguiente índole:
1) Deseo de no conocer nada acerca de su enfermedad
2) Deseo de una respuesta negativa sobre el diagnóstico de cáncer
3) Deseo de conocer la verdad completa
4) Deseo de conocer las bases de una verdad soportable y con una proyección esperanzada, que es lo más frecuente.
El problema de la información del diagnóstico es siempre importante en las enfermedades tabú. En la actualidad, el modelo americano (toda la información tanto del diagnóstico como del pronóstico y las consecuencias terapéuticas) ha llegado a nosotros y ha sido aceptado y aplicado por muchos sin tener en cuenta los ciertos condicionamientos socioculturales.
No existe pues un único modelo de información, sino que la misma se matiza según profundas bases socioculturales. En España, como en otros muchos países, la información varía desde una información exhaustiva y con toda su crudeza a verdades parciales, hasta llegar en muchas ocasiones a la sustitución de la información por diagnósticos alternativos.
La información que el paciente tenga de su enfermedad es un factor importante en la relación médico-paciente ya que adjudica al paciente un cierto control sobre la misma y sobre los posibles pasos a seguir, y le hace partícipe de la toma de decisiones. De esta forma, se crea un vínculo de respeto y confianza entre ambos, medico y enferma en nuestro caso, que ayudarán a ambos a seguir un tratamiento lo más fructífero posible de cara a la recuperación de la salud de la enferma de cáncer de mama.
Pero hay diversos factores que debemos considerar a la hora de informar a una paciente sobre la evolución de su enfermedad. Es importante considerar qué tipo de información se le debe dar a la paciente para que pueda asimilarla convenientemente, quién se la debe dar (con esto nos referimos a qué tipo de médico debe dársela, si su médico de cabecera o el especialista oncólogo), cuándo debe darse, cómo conviene dársela. Otro interrogante que se nos plantea es hasta qué punto es eficaz que le demos esa información a la paciente. Con relación a esto, hemos observado que diversos estudios resaltan el beneficio terapéutico de que la paciente conozca “la verdad” de su enfermedad, aunque en un principio la reacción sea negativa. Como se ha dicho tantas veces, la comunicación puede ser dolorosa, pero la incomunicación lo es mucho más. (Ibáñez, 1991).
Otro dato que se ha puesto de manifiesto es que es mejor no dar información a que la información sea ambigua, incompleta y vaga, ya que influye negativamente sobre el estado psicológico del sujeto. Por lo tanto, la información debe darse poco a poco, y progresivamente ir informando sobre las diversas fases de la enfermedad en el debido momento en el que se vayan a producir, la duración de los tratamientos, la forma de aplicación y sus consiguientes efectos secundarios, siendo estos últimos muy importantes en la enfermedad oncológica en general y en el cáncer de mama en particular. Además, tenemos que tener en cuenta que el grado de incertidumbre en la enfermedad oncológica es muy elevado. Siempre es recomendable que el diagnóstico negativo pueda contrarrestarse con alguna información positiva acerca de los tratamientos, puesto que siempre hay que proporcionar esperanza realista (siempre hay algo que se puede hacer).
En todo este cúmulo de cosas, también juega un papel importante la experiencia previa que hayan tenido las pacientes sobre el cáncer.
Sobre esta base será donde el médico debe depositar la información a la paciente acerca de su enfermedad, siendo por ello importante conocer previamente la carga emocional que tenga la representación previa de dicha enfermedad en la mente de la paciente y en sus familiares. Si no tenemos en cuenta esta carga emocional el proceso de dar información se puede convertir en una conversación en dónde no se escucha todo lo que se dice y no se dice todo lo que le gustaría al paciente saber sobre la enfermedad. Esto se ve reflejado en preguntas efectuadas a médicos y a apacientes, donde los primeros aseguran que el 80% de sus pacientes conocen su diagnóstico porque ellos mismos se lo han comunicado, y donde los segundos reconocen en un 30% que su médico les ha informado del diagnóstico de su enfermedad. (Ibáñez, E.). Esto se puede paliar consiguiendo una mejor retención de los datos siendo importante resumir o recapitular y solicitar de la paciente, si es conveniente, que exprese lo que comprendió del conjunto de la conversación (feedback). Es importante tener presente que a los 10 minutos de finalizada la entrevista, la paciente puede no retener más de la mitad de lo que se le comunicó. Por ello, resulta conveniente que la paciente esté acompañada de una persona de la familia que ejercerá de soporte emocional y como memoria adicional a la paciente, ya que retendrá más información sobre la enfermedad y su proceso por encontrarse menos bloqueada emocionalmente. Esto es importante tenerlo en cuenta, ya que el impacto emocional reduce la capacidad de procesamiento de la información. También es aconsejable que la comunicación verbal se acompañe, en aquellos casos que sea conveniente, de notas escritas que faciliten a la paciente el recuerdo de lo que tiene que realizar y sirva como documento e información ante cualquier duda.
La información cuando es adecuada facilita la participación activa del paciente y de la familia a lo largo del proceso. Ello permite que la enferma comprenda bien los cambios que se producen en su enfermedad y en el tratamiento, así como los efectos beneficiosos y los indeseables de éste, al mismo tiempo que la forma de prevenirlos.
Por consiguiente, estamos en presencia de un proceso complejo, que exige del personal médico que intente aproximarse a la verdad que la paciente desee y “pueda” conocer en ese momento. El acercamiento a la realidad en términos de “ética” debe matizarse con cuestiones como la capacidad de superar situaciones difíciles, la opinión de la familia, las posibilidades de curación, las características especiales que presente el caso, etc…
Todo este proceso requiere tiempo, pero si logramos esto, es decir una relación basada en la empatía y el respeto mutuo, fomentaremos la cooperación de la paciente con el médico y con su tratamiento, le asignaremos la dignidad de la que es merecedora y conseguiremos un mejor bienestar y calidad de vida.

BIBLIOGRAFÍA.
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• Ibáñez, E. y Belloch, J. (1989) Psicología y Medicina. Valencia: Promolibro. Capítulos 1 y 2.
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• Rihuete, M. I., Varela, G. y Carrasco, I. Actitudes ante la información del diagnóstico de cáncer. En Oncología Vol. 16/17. Págs. 41-49.

 

 

 

 

 

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